Головному державному санітарному
лікарю _______________ області
ЗАЯВА
на одержання висновку про відповідність вимогам санітарних
норм об’єктів та споруд, що вводяться в експлуатацію та
готовність підприємства до роботи для отримання дозволу
на початок роботи підприємства, установи, організації
Заявник_______________________________________________________________
Власник підприємства або уповноважений ним орган
______________________________________________________________________
Підприємство __________________________________________________________
Назва підприємства або його підрозділу, на якай видається висновок,
______________________________________________________________________
Його відомча належність
______________________________________________________________________
Адреса, телефон, факс, номер рахунку
Мета звернення ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обґрунтування готовності до роботи і перелік документів, що підтверджують відповідність об’єкта вимогам санітарних норм і правил _______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оплату гарантую.
Керівник (власник) підприємства
або уповноважений ним орган Підпис
М.П. Дата